Лечить нельзя помиловать

Права пациента, независимость экспертизы, страхование врачебной ответственности

Игорь Трунов,

  д.ю.н., профессор, адвокат.

Нередко интересы медиков не совпадают с интересами пациента, коррупция и злоупотребления служебным положением стали повсеместными. К этому привели недостаточное законодательное регламентирование и правовые пробельности отечественного здравоохранения.  В этом смысле оно существенно отличается от западных форм медицинской помощи и ответственности за ненадлежащее качество.

По мнению экспертов, качество медицинской помощи полностью не удовлетворяет треть населения страны. Ежегодно от излечимых болезней умирает около миллиона человек^[i]. По данным Минсоцздрава, до 40% платежей в системе здравоохранения идет мимо кассы. Министерство не раз объявляло борьбу со взятками, вымогательством и нечистоплотными врачами.

                              Кто посчитает ошибки медиков?

 Официальной статистики врачебных ошибок не ведется. По подсчетам же общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни до 50 тысяч человек. Треть диагнозов российские врачи ставят неправильно — заявил академик Александр Чучалин, директор НИИ пульмонологии Минздрава на Российском конгрессе терапевтов.

Количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов составляет 40%, например, по злокачественным опухолям расхождения доходят до 30%. В больнице, с хорошим уровнем аппаратуры и соответствующей квалификацией персонала, эти «ножницы» меньше и составляют около 20%, считает Иосиф Ласкавый, заведующий патологоанатомическим отделением  первой градской больницы столицы.

Законодательно неурегулированная система оказания медицинской помощи подталкивает врачей на выявление несуществующих заболеваний, длительное «лечение», проведение дорогостоящих операций даже в тех случаях, когда они не требуются, постановку сложных диагнозов тяжелых заболеваний, требующих дорогостоящего лечения и операционной активности, множества анализов. Чем больше врач проводит операций, тем выше его заработная плата.

Приведем пример из гинекологии. При постановке диагноза миома матки врачи России предлагают оперироваться. В развитых странах предпочтительно терапевтическое лечение. Немного статистики:  около 80% всех операций в гинекологии проводится по поводу миомы матки;  90% из этих операций – удаление матки;  у каждой третьей женщины с таким диагнозом (?) после 42 лет она удалена (детородный возраст, одна из причин демографии в России). Почему так происходит? Если из работы гинекологического отделения убрать все операции по поводу миомы, то фактически врачи будут сидеть без работы и не выполнять план по «хирургической активности». «Хирургическая активность»–это профессиональный и материальный критерии.

Любая операция – всегда обходится дороже, чем иные способы лечения.. Пациента порой вводят в заблуждение, не рассказывают обо всех имеющихся методах лечения ее заболевания, или предоставляют негативные и ложные данные об эффективности альтернативных методов лечения – либо умышленно или просто по незнанию^[ii].

С древних времен боролись за качество медицинской помощи. В соответствии с Древнеегипетскими законами Хаммурапи, «если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо… то ему должно отрезать пальцы»^[iii].

Безответственность и безнаказанность медиков, основанная на правовой неурегулированности – причина низкого качества, высоких затрат и большого количества латентных правонарушений. Как регулируется  ответственность медицинских работников?

                              Уголовная ответственность

В виду рассредоточенности составов преступлений медиков по различным статьям, разделам и главам УК РФ, общую картину статистических данных в информационных центрах получить нельзя. Выборочный анализ показал, что при увеличении количества преступлений медиков число дел, направляемых в суды, имеет тенденцию к снижению. Прекращаемость указанных уголовных дел по реабилитирующим основаниям достигает 75%^[iv]. Наиболее массовые уголовно наказуемые нарушения медиков либо декриминализированы, либо квалификация размыта и сложна, что приводит к массовым злоупотреблениям и манипуляциям.

Административное законодательство практически не регламентирует медицинскую деятельность, за редким неэффективным исключением.

                        Материальная ответственность

В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья в России существуют три вида системы здравоохранения – государственная, муниципальная и частная. Право возмещения материального ущерба и морального вреда, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи, в России закреплено ст. 1064-1101 ГК РФ; ст. 14-17 ФЗ «О защите прав потребителей»; и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Вред – это всякое умаление какого-либо блага или охраняемого законом интереса.

В процессе получения медицинской помощи граждане вступают в правоотношения с органами государственной власти и органами местного самоуправления, хозяйствующими субъектами, субъектами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

Кто ответчик по требованиям о возмещении вреда в связи с врачебной ошибкой? Это один из основных вопросов возмещения вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи. Чтобы ответить на него, следует определить правовой статус врача и медицинского учреждения.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения входят в структуру государственных и муниципальных органов и финансируются за счет соответствующего бюджета. Медработники системы государственного или муниципального здравоохранения, являются соответственно государственными или муниципальными служащими.

Вред причиняет конкретный медицинский работник, а ответственность несет бюджет, либо медицинское учреждение. Опосредованно – мы с вами, за счет, чьих налогов и наполняется бюджет, строятся медицинские учреждения.

 Частная клиника или частнопрактикующий врач несут ответственность согласно ст. 1064 и 1068 ГК РФ, а именно, вред возмещается лицом, его причинившим. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Таким образом, если вред причинен в частной клинике, то ответчиком будет выступать юридическое лицо, а если вы обратились к частнопрактикующему врачу, не состоящему в трудовых отношениях с какой либо организацией, то ответчик – непосредственно причинитель вреда, т.е. врач.

Из юридической практики. Медицинская компания закладывает в уставный фонд небольшую сумму финансовых средств, берет в аренду у государственного медицинского учреждения помещение, оборудование и в случае причинения вреда несет ответственность в размерах объема уставного фонда. При отсутствии обязательного страхования ответственности частная медицина научилась использовать пробельности права и не несет никакой материальной ответственности.

При самом благоприятном исходе для пострадавшего – вина доказана, суд выигран. Но при этом судебная оценка стоимости врачебной ошибки представляет небольшие суммы, не покрывающие затраты на сбор доказательств, юридическую помощь, потраченное время в процессах.

                    Какой нужно, такой и диагноз

 Привлечение к ответственности уголовной или гражданско-правовой требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему. Качественная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни. В случае врачебной ошибки должны быть установлены недостатки оказания медпомощи, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам. Унифицированных стандартов, методик медицинской помощи и лечения, единых требований к оформлению медицинской документации и обязательного электронному дублированию на независимом едином для медицинского учреждения носителе не разработано и не существует. Федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов оформления медицинской документации, не имеет официального утверждения. Отсутствие единых требований к ведению и оформлению медицинской документации, непосредственное заполнение врачом без дополнительного дублирования распространяют практику последующего исправления внесения корректив в медицинские документы. К примеру – больному с острой сердечной недостаточностью перелито 1,5 литра крови, а, спустя несколько минут, произошла остановка сердца. Замена документа, либо не отражение факта переливания крови в истории болезни, приводит к тому, что данная ошибочная процедура, приведшая к фатальному увеличению нагрузки на сердце, не входит в предмет исследования патологоанатома. Соответственно не будут установлены тип терминального состояния и непосредственная причина смерти^[v].

Наиболее весомым доказательством является экспертиза. Экспертиза – анализ, исследование, проводимое лицом (лицами) имеющим специальные познания с целью предоставления мотивированного заключения.

В печальных обстоятельствах последнее слово за врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие и должен установить, причину, приведшую к летальному исходу. В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля; в развитых странах эти ведомства выполняют полицейские функции.Патологоанатомическая экспертиза при вскрытии производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством в ограниченных случаях.

В соответствии п. 11 «Положения о порядке проведения паталого-анатомических вскрытий» производится вскрытие, в обязательном присутствии лечащего врача, с которым эксперт хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является: защита чести мундира, «цеховая» солидарность, «экономическая» составляющая. Являясь служащими одного лечебного учреждения (как правило, часть услуг платны) каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения врача отражается на репутационной и материальной составляющей как лечебного учреждения так и, как следствие, самого патологоанатома. Что служит основанием высокой латентности преступлений медиков. Среди поводов к возбуждению уголовных дел в части медицинской ошибки сообщения патологоанатомов о признаках преступлений составляют менее 5%.

В соответствие ст. 58 ч.3ФЗ-323  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право на проведение независимой экспертизы, но не по всем видам экспертиз, а лишь патологоанатомической и военно-врачебной экспертизы. Несмотря на то, что Основы предусматривают принятие Правительством РФ акта, устанавливающего положение о независимой экспертизе, в настоящее время подобного положения нет, есть надежда, что эта норма начнет работать с 2015 года. Следовательно, сегодня проводимые независимые медицинские экспертизы не имеют юридического регламентирования. Положение о независимой медицинской экспертизе должно было быть утверждено Правительством РФ с 1993 года, и должны были подготовить его, прежде всего врачи-чиновники, менее всего заинтересованные в нем.

Этическая, дисциплинарная ответственность

Медицина содержит множество профессионально этических норм, требующих закрепления и постоянного контроля исполнения действия силой дисциплинарного принуждения. Каждый пациент должен получать лечение по высоким стандартам; отношения врачей с пациентами должны быть честными и конфиденциальными; абсолютно недопустимы повсеместное мелкое вымогательство, понуждение заключения с пациентом сделок имущественного характера. Повсеместный характер приобрела охота за имуществом больных стариков, используя рычаг бесплатного медикаментозного сопровождения, медики склоняют к оформлению наследства, либо договора с пожизненным содержанием, с последующей быстрой кончиной пациента. Применение медицинских средств, с целью наказания пациента,сексуальные домогательства врача к пациенту, «ятрогения» – любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти^[vi], этичность и навязчивость медицинской рекламы и т.п.

 Как серьезное препятствие на пути различных профессиональных злоупотреблений и нарушений существуют врачебные кодексы в Германии, США, Австрии, Франции и др. Недооценка роли морально-этического аспекта для успешного осуществления профессиональной деятельности – серьезная ошибка при подготовке специалистов. В России разработаны и принят ряд декларативных кодексов медицинских работников, о которых сами они знают понаслышке. Необходима разработка кодекса этики медицинского работника России как рабочего действенного инструмента, Помимо этических профессиональных стандартов он должен содержать раздел дисциплинарного производства, вопросы лицензирования и отзыва лицензии частнопрактикующих врачей. Кодекс этики – нормативный акт, который в систематизированном виде должен содержать обязательные для исполнения нравственно-этические предписания, регламентирующие профессиональное поведение. Профессиональное сообщество обязано заставлять своих членов соблюдать формально-определенную корпоративную мораль. Кодекс должен содержать такие нравственные правила, при нарушении которых наступают юридические последствия. Рассматривает проступок квалификационно-дисциплинарная комиссия. Ее членами должны быть помимо коллег врачей представители федеральной, региональной и законодательной власти, а также гражданского сообщества. Таким образом, этический запрет становится правовым и подкрепляется санкцией за его нарушение. Дисциплинарный проступок медицинского сотрудника – это нарушение, норм этического кодекса, возложенных на него обязанностей или установленных запретов действием или бездействием. Санкции за совершенные проступки могут быть самыми многообразными и  варьироваться: от замечания, лишения права на оказание платной медицинской помощи государственных и муниципальных медицинских учреждений, до исключения из профессионального сообщества, лишения лицензии.

В России в 17 веке за врачебную ошибку, связанную со смертью пациента от неверного лечения или «важный вред здоровью», виновные предавались церковному покаянию. Врачам запрещалась практика, «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела»^[vii].  В развитых государствах последствия нарушения норм этических кодексов – лишение лицензии. По сути – запрет на профессиональную деятельность. Транспарентная дисциплинарная практика служила бы существенным прецедентным рычагом воздействия на качество медицинской помощи, критерием решения сложных или спорных вопросов, не урегулированных в законодательстве, знание и соблюдение которой являлось бы основным условие профессионального успеха и материального достатка для каждого медицинского специалиста.

По правилам совести

Необходимо принятие Федерального закона «О здравоохранении», который бы закрепил формирование единой системы здравоохранения России и целостную политику в сфере здравоохранения. Так же необходимо создание дисциплинарной комиссии медиков, в ведении которой находились бы вопросы дисциплинарной ответственности.Безусловно, требуются единые законодательно закрепленные критерии независимой классификации определения действий медицинских сотрудников связанных с медицинской ошибкой; унифицированные стандарты методик медицинской помощи и лечения, и единые требования к оформлению медицинской документации и обязательному электронному дублированию на независимом едином, для медицинской системы, носителе, и закрепить ответственность за нарушение  либо неисполнение.

В России необходимо создание «Независимого федерального экспертного агентства» с экспертно криминалистическими функциями и ответственностью, включающего в себя, в том числе и патологоанатомическую службу.

В развитие Основ законодательства «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»необходимо принять законы «О правах пациентов»; «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

Необходимы поправки в уголовное, административное законодательство устраняющие пробельность и неопределенность ответственности.Материальная ответственность, правомерное определение суммы возмещения вреда, имеет для медицины далеко идущие экономические последствия. Для того чтобы воздействие было эффективным размеры возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациентов должны быть прецедентно редки и существенны.

Реформирование законодательства, повышение уровня ответственности приведет к улучшению качества медицинской помощи, что сократит отток финансов на заграничное лечение и медикаменты и позволит улучшить капиталоемкую материальную базу медицинских и фармакологических учреждений, существенно скажется на качестве и длительности жизни россиян.